徐文炜 陶伟谷 苏旭江
【摘要】目的 了解儿童及少年期情感障碍和精神分裂症的临床特征。方法 对儿童及少年期诊断的情感障碍和精神分裂症的临床特征和转归进行随访比较。收集1984年至1999年之间在本院就诊患者中符合DSM-Ⅲ情感障碍和精神分裂症诊断的儿童及少年期首次发作病例64例，年龄5~17岁。基线评定采用PSE半定式检查。在随访结束时，所有病例结合首次发作诊断、病程和预后进行对照分析。结果 58例（91%）完成随访，平均随访时间12.4年。儿童少年期入组诊断为情感障碍者36例，至成年随访结束时，92%诊断为情感障碍，8%诊断为精神分裂症；儿童少年期入组诊断为精神分裂症者22例，至成年随访结束时，32%诊断为情感障碍，68%诊断为精神分裂症。儿童少年期情感障碍患者在成年期诊断为精神分裂症者明显高于精神分裂症患者修改诊断为情感障碍（χ2=22.852，P<0.001
）。儿童少年期精神障碍至成年期的诊断一致性较低（Kappa=0.62）。儿童及少年期发作的情感障碍与精神分裂症比较，起病年龄低、发作次数少、社会关系良好和较好的社会功能。情感障碍的精神症状多与精神分裂症重叠，但精神分裂症出现频率较高的情感不协调、注意力分散、关系妄想、情感迟钝、被洞悉感等症状，在情感障碍患者中始终未存在。结论 儿童及少年期的情感障碍在症状学上与精神分裂症有许多相似之处，是导致误诊的重要原因。但儿童少年期精神分裂症存在的一些核心症状可能是两者鉴别诊断的症状学指标。
【关键词】 情感障碍 精神分裂症 儿童 少年 随访
Study of Stability and predictive validity of a diagnosis of affective disorder in childhood and early adolescence: For a 12 nature followed-up
XU Wen-Wei, TAO Wei-gu, SU Xu-Jiang. Department of Psychiatry, Wuxi mental health center, Wuxi 214151, China
OBJECTIVE: The goal of the study was to explore characteristics of affective disorders and schizophrenia in childhood and early adolescence. METHOD: Clinical characteristics and outcomes of child- and adolescent-onset affective disorders with those of schizophrenia were compared by long-time follower-up. 64 consecutive patients with first-episode child- or adolescent-onset psychosis (age at onset from 5 to 17) between 1984 and 1999 were followed up. The semi-structured examination was fulfilled with PSE-9. Consensus best-estimate DSM-Ⅲ diagnoses were made at follow-up, and course and outcome were assessed blind to first-episode diagnosis. RESULTS: An average of 12.4 years after first contact forty-seven（91%）of 58 patients were successfully followed-up. There were 36 patients with affective disorder and 22 patients with schizophrenia in children and early adolescent. Eight percent of first episode diagnoses of affective disorders were change to schizophrenia and 32% of first episode diagnoses of schizophrenia were change to affective disorder at end of followed-up. Meanwhile, 92% of first episode diagnoses of affective disorders and 68% of first episode diagnoses of schizophrenia maintain former diagnosis. There is significantly statistic on difference of diagnosis between two disorders（χ2=22.852，P<0.001
）. Compared with schizophrenia, the age-onset was lower, the times of onset was fewer, social relationship and social function was better in patients with affective disorders. Meanwhile, the symptoms of affective disorders in Child- or adolescent-onset were overlapped with schizophrenia. CONCLUSIONS: There are many similar on symptomatology between affective disorders and schizophrenia. It may be an important factor for misdiagnosis. But the core symptoms of schizophrenia are important symptomatology indictions for differential diagnosis between affective disorders and schizophrenia.
【Keywords】 affective disorders schizophrenia children early adolescence follow-up
在目前缺乏特异性生物学标记的情况下，纵向随访研究是评估儿童少年期精神障碍变迁的主要方法。本文通过对儿童及少年期起病的患者进行长期随访研究，以探索儿童及少年期情感障碍和精神分裂症的临床特征和差异。
1 对象和方法
1.1 对象：收集1984年到1999年之间因首次精神障碍发作在本院连续就诊中年龄≤17岁的病例。入组标准：符合DSM—Ⅲ情感性精神障碍，精神分裂症（包括分裂情感性精神病）。随访前向其家属讲明随访的目的，以争取得到他们的支持。共收集到基线病例64例，其中52例门诊病例，12例为住院病例。随访截止时间为2004年12月30日。
1.2 方法
1.2.1. 基线评定资料 入组诊断由研究者依照精神现状检查第9版（PSE-9）对同一病人进行半定式检查后再依照DSM—Ⅲ作出诊断。PSE-9检查结果作为病人入组时的基线精神病理性特征。入组病例资料由研究者根据Landmark[1]编制的人口统计学表格记录在案。研究者不干预经治医师的治疗措施。
1.2.2. 随访方法 对入组病人至少每六个月一次随访，随访方式包括走访、门诊、电话访问等。随访时限要求同时满足随访5年以上和年龄在20岁以上两个条件，以保证较长的成年期随访时间。未达到该要求者作脱落处理，要求脱落率＜15%，但死亡病例仍列入统计。
1.2.3. 成人随访评估 随访终末评估由两名入组时参加评定的精神科医师根据随访期得到的有关受试者多种系统信息资料，结合成年随访期间由研究者对受试者末次精神病发作时进行PSE-9评定结果，应用DSM—Ⅲ做出诊断。
随访期评定内容包括缓解程度、病程、社会功能及社会关系。评定方法如下：⑴缓解程度分三类：完全缓解，即病人6个月后实质症状消失，并恢复到病前人格状态；不完全缓解，病人6个月后无精神病性症状，但显示某种残留症状、非精神病性症状或人格改变；无缓解，一直有明显的精神病性症状。⑵病程类型为下列四种之一：无精神病性，随访期从无精神病性症状出现；发作性病程，精神病性症状＜6个月，发作之间的缓解期＞6个月；混合性病程，既不是连续性病程又不是发作性病程；连续性病程，病人在整个随访期间存在精神病性症状且缓解时间＜6个月。⑶社会功能包括上学或工作时间两部分：1级. 继续完成学业并正式毕业或全日制工作者；2级. 断续完成学业或全年工作时间75%~95%；3级. 休学1年以上或全年工作时间50%~75%；4级. 中途退学或全年工作时间＜50%。⑷社会关系：1级. 有配偶或异性朋友；2级. 有朋友；3级. 经常能与熟人打招呼；4级. 与他人无来往。
1.3 统计学分析
所有资料输入SPSS.11.5版进行处理。诊断稳定性统计应用一致性的Kappa系数。计数资料采用χ2检验分析。对于连续性变量应用独立t
检验。所报告的结果均为双侧检验。
2 结果
2.1 一般情况
至随访结束，6例（9.4%）因搬迁不能继续追踪。剩余的58例（90.6%）完成随访，其中48例（82.7%）通过面对面检查。另外10例通过亲属获得可靠信息。男性17例（29%），起病年龄（14~17）岁，平均（15.5±1.1）岁；女性41例（71%），起病年龄（5~17）岁，平均（13.7±2.6）岁；男女年龄差异具显著性（t=2.85，P<0.01
）。随访时间（6~20）年，平均（12.4±4.3）年。随访末年龄（20~37）岁，平均（26.8±4.1）岁。完成随访的58例与脱落的6例在发作年龄、性别、种族和基线诊断方面的差异无显著性。2.2 成年期随访诊断对照分析
2.2.1．两种诊断状态比较：儿童少年期入组诊断为情感障碍者36例（62%），至成年随访结束时，其中92%（33/36）诊断为情感障碍，8%（3/36）诊断为精神分裂症。儿童少年期入组诊断为精神分裂症者22例（38%），至成年随访结束时，32%（7/22）诊断为情感障碍，68%（15/22）诊断为精神分裂症。儿童少年期情感障碍患者在成年期诊断为精神分裂症者明显低于精神分裂症患者修改诊断为情感障碍（χ2=22.852，P<0.001
）。儿少期入组诊断与成年期随访诊断对两组疾病的一致性结果： Kappa=0.62。2.2.2.性别与诊断：情感障碍患者男9例，女31例；精神分裂症男8例，女10例；两组疾病性别差异无显著性（χ2=2.89，P>0.05
）。2.2.3.年龄与诊断：情感障碍年龄范围（5~17）岁，平均年龄（13.4±2.4）岁；精神分裂症年龄范围（14~17）岁，平均（16.1±0.8）岁；两组差异极具显著性（t=4.75，P<0.001
）。在情感障碍患者中，双相障碍15例，平均年龄（11.2±2.4）岁，抑郁症25例，平均年龄（14.7±1.1）岁，两组差异极显著（t=6.32，P<0.001）。2.3 成年随访期临床特征分析
对在成年随访期诊断为情感障碍患者40例和精神分裂症患者18例进行的特征分析如下。
2.3.1.首次发作后缓解程度：情感障碍患者完全缓解者78 %（31/40），不完全缓解者23%（9/40）；精神分裂症完全缓解者17%（3/18），不完全缓解者66%（12/18），有精神病者17%（3/18）；两组差异极具显著性（χ2=21.19，P<0.001
）。2.3.2. 病程类型：情感障碍无精神病性病程者40%（16/40），发作性病程者50%（20/40），混合性病程者7.5%（3/40），连续性病程2.5%（1/40）；精神分裂症无精神病性病程者22%（4/18）， 发作性病程者22%（4/18），混合性病程者39%（7/18），连续性病程27%（3/18）；两组差异极具显著性（χ2=14.16，P<0.01
）。而在双相情感障碍中，18岁以后未再发病者73%（11/15），18岁以后发病者27%（4/15）；在单相抑郁症中，18岁以后未再发病者40%（10/25），18岁以后发病者60%（15/25）；两组差异具显著性（χ2=4.18，P<0.05）。2.3.3. 随访期缓解程度：情感障碍患完全缓解者80%（32/40），不完全缓解者20%（8/40）；精神分裂症完全缓解者17%（3/18），不完全缓解者55%（10/18），有精神病者28%（5/18）；两组差异极具显著性（χ2=24.42，P<0.001
）。另外，情感障碍和精神分裂症各有1例女性患者服用过量精神药物自杀死亡。GAS评分，情感障碍患者平均（78.6±6.6）分，精神分裂症平均（62.2±12.3）分，（t=6.62，P<0.001）2.3.4. 工作与学习能力：情感障碍1级者57%（23/40），2级者27%（11/40），3级者10%（4/40），4级者5%（2/40）；精神分裂症1级者17%（3/18），2级者33%（6/18），3级者17%（3/18），4级者33%（6/18）；两组差异极具显著性（χ2=12.44，P<0.01
）。情感障碍患者接受教育的平均水平（11.3±2.6）年，精神分裂症（9.4±1.7）年（t=2.89，P<0.01）。2.3.5. 成人期的社会关系：情感障碍1级者67%（27/40）；2级者27%（11/40）；3级者5%（2/40）；精神分裂症1级者17%（3/18）；2级者17%（3/18）；3级者33%（6/18）；4级者33%（6/18）；（χ2=27.36，P<0.001
）。2.4 PSE精神症状比较：表1显示，儿童少年期情感障碍至成年期的变化较大。而从表2可以看出，精神分裂症在儿童少年期与成年期的变化较小。
表1. 儿童少年期与成年随访期情感障碍的PSE症状比较（%）
兴趣丧失
| 25(63)
| 15(38)
| 5.001
| <0.05
|
听幻觉
| 22(55)
| 6(15)
| 24.811
| <0.001
|
迟缓
| 22(55)
| 12(30)
| 5.113
| <0.05
|
心烦意乱
| 20(50)
| 5(13)
| 13.091
| <0.001
|
言语减少
| 19(48)
| 11(28)
| 3.412
| ns
|
强迫症状
| 17(43)
| 9(23)
| 3.652
| ns
|
注意分散
| 16(40)
| 11(28)
| 2.133
| ns
|
视幻觉
| 16(40)
| 0(0)
| 20.201
| <0.001
|
情绪高涨
| 15(38)
| 4(10)
| 8.35
| <0.01
|
紧张症
| 15(38)
| 8(20)
| 2.994
| ns
|
广泛焦虑
| 14(35)
| 10(25)
| 0.952
| ns
|
单纯抑郁
| 11(28)
| 15(38)
| 0.912
| ns
|
迫害妄想
| 0(0)
| 14(35)
| 16.973
| <0.001
|
a. PSE症状出现率35%以上者
表2. 儿童少年期与成年随访期精神分裂症的PSE症状比较（%）
情感不协调
| 16(89)
| 9(50)
| 3.704
| ns
|
注意力分散
| 15(83)
| 9(50)
| 2.215
| ns
|
听幻觉
| 14(78)
| 9(50)
| 1.178
| ns
|
关系妄想
| 13(72)
| 9(50)
| 0.500
| ns
|
情感迟钝
| 13(72)
| 9(50)
| 0.500
| ns
|
言语减少
| 13(72)
| 9(50)
| 0.500
| ns
|
被洞悉
| 12(67)
| 8(44)
| 0.468
| ns
|
人格解体
| 11(61)
| 2(11)
| 9.753
| <0.01
|
言语贫乏
| 11(61)
| 9(50)
| 0.000
| ns
|
思维被广播
| 10(56)
| 8(44)
| 0.000
| ns
|
外貌妄想
| 9(50)
| 9(50)
| 0.111
| ns
|
妄想性解释
| 2(11)
| 10(56)
| 11.688
| 0.001
|
a. PSE症状出现率50%以上者
表3列出了儿童少年期两组疾病出现率均居前10位的PSE症状，显示情感障碍和精神分裂症的听幻觉，言语减少，强迫症状，视幻觉，言语不连贯，敌意激动，单纯抑郁等症状的发生比例基本接近。但儿童少年期精神分裂症出现频率较高的情感不协调、注意力分散、关系妄想、情感迟钝、被洞悉感等症状，在情感障碍患者中始终未出现。
表3. 儿童少年期情感障碍与精神分裂症的PSE症状比较（%）
| 情感障碍
| 精神分裂症
|
|
|
项目a
| (n=40)
| (n=18)
| χ2
|
P值
|
兴趣丧失
| 25(63)
| 5(28)
| 5.994
| <0.05
|
听幻觉
| 22(55)
| 14(78)
| 0.376
| ns
|
言语减少
| 19(48)
| 13(72)
| 3.068
| ns
|
强迫症状
| 17(43)
| 5(28)
| 1.143
| ns
|
视幻觉
| 16(40)
| 6(33)
| 0.234
| ns
|
注意分散
| 16(40)
| 15(83)
| 9.369
| <0.01
|
言语不连贯
| 13(33)
| 8(44)
| 0.767
| ns
|
敌意激动
| 12(30)
| 6(33)
| 0.064
| ns
|
单纯抑郁
| 11(28)
| 5(28)
| 0.000
| ns
|
人格解体
| 10(25)
| 11(61)
| 7.008
| <0.01
|
a. 出现率为前10位的PSE症状
3 讨论
本文通过随访对儿童及少年期发作的情感障碍和精神分裂症的转归进行了比较。随访率达91%，且平均12年的随访时间确保了所有研究对象完全进入成年期。设计上的主要缺点是所取病例数量较少，很有可能带来一些随机误差。然而对病例的二次评定都由两名相同的精神科医师进行，加强了观察的连续性和诊断的预测效度，随访的依从性较好。
以往的研究报告对儿童及少年期情感障碍和精神分裂症的诊断稳定性争议较大[2]。Werry等[3]对儿童及少年期精神病的DSM-Ⅲ-R诊断稳定性进行随访研究，5年后发现首次诊断为精神分裂症的病人中，至成年有25%修改为双相情感障碍。又有50%的双相情感障碍病人在初期诊断为精神分裂症。本研究显示，儿童少年期诊断为情感障碍的患者中有8%在成年期修改诊断为精神分裂症，而精神分裂症患者中有32%修改诊断为情感障碍，两者差异及具统计学意义（P<0.001）。而且，儿童少年期诊断与成年随访期诊断的一致性也较低。一方面说明儿童少年期起病的重性精神障碍的诊断标准尚不能与成人雷同，另一方面说明精神科临床医师对儿童少年期精神分裂症和情感障碍的认识需进一步提高。
本组精神分裂症多呈混合性和连续性发作，社会功能、人际交往差等表现，支持Asarnow等[4]认为儿童及少年期的精神分裂症多半为隐袭起病，预后也较差的观点。而情感障碍多呈发作性或仅一、二次发作，首次发作及随访期间缓解较彻底，社会功能和社会关系多半良好。
较为突出的是，情感障碍的发病年龄明显低于精神分裂症（P<0.001）。而在情感障碍患者中，发病年龄低者以双相障碍居多，且多数在18岁以前多次发作，至18岁后再无发作现象。发病年龄高者则以抑郁症为多，而且在成年期有反复发作现象。在性别方面，女性患者的起病年龄明显早于男性，但两组疾病无性别结构差异。
对儿童及少年期情感障碍的精神症状与精神分裂症进行比较，发现两组精神症状有较多的重叠，如听幻觉，言语减少，强迫症状，视幻觉，言语不连贯，敌意激动，单纯抑郁等症状的发生比例基本接近，这种症状的重叠可能是造成误诊的原因。随访分析发现，精神分裂症的症状从儿童到成年变化明显较情感障碍小。这也表明，儿童及少年期发作的情感性障碍可能有着与成人不同的临床表现，通常冠以精神分裂症或非典型精神病的表现。值得注意的是，许多研究资料发现，年幼者的精神病性症状多半与心境不协调[7]。另一奇怪的现象是，原发性妄想本应是精神分裂症的特征性症状，但在儿童少年期发作的精神分裂症中极少见。说明在儿童少年期，无论是情感障碍还是精神分裂症，感知、情绪及行为等症状较突出，而思维方面的症状不如成年患者明显。但儿童少年期精神分裂症仍存在如情感交流障碍、注意分散和情感迟钝等一些情感障碍没有的核心症状。这些症状可能是区分儿童及少年期情感障碍和精神分裂症的重要指标。
参考文献
1. Landmark J. A manual for the assessment of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1982; 65(supple): 298.
2. Cawthron P, James A, Seagroatt V: Adolescent onset psychosis: a clinical and outcome study. J Child Psychiatry 1994; 35:1321-1332
3. Werry JS, McClellan JM, Chard L: Childhood and adolescent schizophrenia. Bipolar and schizoaffective disorders: a clinical and outcome study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:457-465
4. Asarnow JR，Tompson MC, McGrath EP. Annotation: Childhood-onset schizophrenia: clinical and treatment issues. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2004;45:180–194
5. 徐文炜. 少年及儿童双相情感障碍. 国外医学精神病学分册. 2003；30：205-207
